NPO法人つみきの会

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入会申し込み(準会員・ゲスト会員・セラピスト会員向け)

以下の必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。

入会手続きに数日かかる場合があります。特に週末に申し込まれた方は、
週明けまでお待ちください。

入会手続きが完了しましたら、事務局よりご案内メールを差し上げます。
その際、入会金・年会費、テキスト・ビデオ代の振込先をご連絡いたしますので所定の金融機関にお振り込みください。

入会申し込みに合わせてお申し込みいただきましたテキスト・DVDは、入金確認後に商品を発送させていただきます。

入会申し込みを頂いた方には、全員、会員専用メーリングリスト「つみきメーリングリスト」に登録させていただきますので、登録希望アドレスをご記入ください。登録は2つまで可能です。

このメーリングリストに登録すると一日数件のメールが届くこともありますので予めご了承ください。（登録後の配信停止は随時可能です）

＊は必須項目です。

ゲスト会員ご希望の小児科医・小児神経科医の方、準会員ご希望で、医療・療育・教育関係者または学生セラピストの方は、以下の事項をご記入ください。
氏名(全角)＊	姓名
氏名(フリガナ)＊	セイメイ（全角カタカナ）
会員種別＊	準会員ゲスト会員
郵便番号＊	-
自宅住所＊	都道府県名(海外の場合は国名)＊
	市町村名・番地＊
	マンション名室番号
電話番号＊	- -
携帯番号	- -
振込名義人	(ご本人と異なる場合)
登録希望アドレス＊ (2つまで)	1： 2：
登録アドレス (もう一度)	1： 2：
メーリングリストへの登録	希望する希望しない
テキスト・ビデオ	必ず購入頂くオリジナルテキスト「つみきBOOK（上）」(2,400円、消費税・送料別)の他、附属DVDの購入について下記からお選びください。) DVDもあわせて購入頂く場合は、セット価格で購入いただけます。付属DVDもあわせて購入する(3,200円、消費税・送料別) DVDは後日購入する(3,500円、消費税・送料別) / 購入を希望しない
所属機関・学校名
職業
郵便番号	-
勤務先(在学先) 住所・電話番号	都道府県名
	市町村名・番地
	マンション名室番号
電話番号	- -
準会員ご希望の方のうち、両親以外の親族の方(お子さんの両親が正会員である場合に限ります)は以下の事項をご記入ください。
お子さんの親(正会員)の氏名	姓名
お子さんの親(正会員)の郵便番号	-
お子さんの親(正会員)の住所	都道府県名
	市町村名・番地
	マンション名室番号
あなたとお子さんとの関係(祖父など)
学生セラピストでの入会ご希望の方は、以下の事項をご記入ください。（下記記入にあったては、訪問先のご家庭のお名前、ご住所を入会申込みの為使用する旨の了承をいただいてください。）
訪問しているつみきの会会員家庭の氏名	姓名
訪問しているつみきの会会員家庭の住所	都道府県名
	市町村名・番地
	マンション名室番号